癲癇病人懷孕要注意哪些問題？

1. 癲癇女性的生育能力低嗎？中南大學湘雅醫院神經外科楊治權

傳統觀念認為癲癇女性生育能力低于普通人群，實際上兩者基本一樣。

2. 有些癲癇女性為何不易懷孕？

可能的原因有三：#$是癲癇發作干擾體內內分泌系統的下丘腦-垂體-性腺軸，導致月經周期紊亂，性激素分泌異常。第二、丙戊酸鈉、卡馬西平、氨己烯酸等抗癲癇藥物可增加體重，體重增加也是影響懷孕的一個重要危險因素。因此，服用這類藥物時應該告知患者進行適當的鍛煉，控制飲食，避免體重增加可能發生多囊卵巢的的風險。第三、生育期癲癇女性面臨壓力很大，患抑郁的風險明顯增加，抑郁患者生活質量會明顯下降，從而影響排卵導致不孕。

3. 妊娠后癲癇的發作會增多嗎？

　妊娠后癲癇發作會增多或減少，各家報道不一，差別很大。有報道認為約1/4病人增多，1/4的病人減少，一半病人無變化。多數研究認為8%～46%發作增多, 4%～24%發作減少。妊娠期前3 個月發作增加的危險性#!高。分娩時發作的危險性增高，約5%分娩時有發作。影響發作變化的因素有: 1.部分性發作比全身性發作惡化的危險性高; 2.妊娠前已控制的比發作頻繁者惡化的危險性小; 3.發作惡化的可能原因抗癲癇藥物血藥濃度下降，睡眠少，因擔心副作用而減少服藥。

   妊娠期抗癲癇藥物濃度下降，產后1 個月恢復至妊娠前水平。妊娠期因胃排空減慢以及惡心、嘔吐等影響抗癲癇藥物的吸收，尤其在妊娠期前3個月。妊娠期血容量增加5%，心搏出量增加30%，血管內及細胞外液增加，體液增加使抗癲癇藥物濃度下降。妊娠期肝排毒增加，同時腎臟排泄亦增加，使妊娠期抗癲癇藥物濃度也容易下降。

4. 妊娠期體內激素改變對癲癇發作有影響嗎？

　妊娠期雌、孕激素水平明顯增高。雌激素具有誘發癲癇發作的作用。孕激素在動物實驗中有抗癲癇作用。

5. 抗癲癇藥物對避孕的影響？

避孕失敗困惑了很多癲癇女性。苯巴比妥、撲米酮、托吡酯、苯妥英、卡馬西平這些抗癲癇藥物均為肝酶誘導劑，可增加避孕藥代謝，導致避孕失敗。推薦凡是服用這些抗癲癇藥物的女性患者使用復方避孕藥或者其他避孕方式，不用黃體酮單一避孕藥。相反，丙戊酸鈉、氨己烯酸、加巴噴丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦這些非酶誘導型抗癲癇藥物，就不會影響口服避孕藥物的效果, 在避孕期間使用較安全。

6. 癲癇及抗癲癇藥物會引起胎兒畸形嗎？

已經證實癲癇母親所生的小孩先天畸形約比無癲癇母親所生的兒童高 2～3 倍。嬰兒可以出現口面、心血管及骨骼系統嚴重或輕微畸形，其嬰兒發生口面裂的危險性較非癲癇母親的嬰兒高 4～11倍，先天性心臟病增加4～7倍。

到目前為止，卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸等抗癲癇藥物均有致畸的報道。致畸的機理不明, 可能與抗癲癇藥物引起染色體突變或干擾葉酸代謝、導致孕婦體內脫氧核糖核酸合成障礙有關。

在抗癲癇藥物中，苯妥因可以導致胎兒苯妥因綜合征: 胎兒及生后發育不良，小頭，顱面畸形尤其是雙眼距過大及指(趾)甲指(趾)骨發育不良，還可有面裂，先天性心臟病 泌尿生殖器畸形，皮下血管畸形，腦畸形及胚胎性腫瘤。巴比妥類藥物可以導致先天性心臟病、顱面及肢體畸形, 包括面裂。卡馬西平可導致胎兒胎頭小、身高體重小、髖關節脫位、腹股溝疝、尿道下裂、先天性心臟病及神經管缺損。丙戊酸除可以引起上述相關畸形外，其具有較獨特的致畸作用，即脊柱裂等神經管缺損，其發生率為2. 5%。同時丙戊酸為#^證實畸形與劑量有關的抗癲癇藥物，劑量越大，致畸危險也越高。除了致畸的副作用外, 抗癲癇藥物本身也可能導致孕婦后代精神運動性發育遲滯。

7. 癲癇發作對胎兒有哪些影響？

癲癇的遺傳性、發作和抗癲癇藥物均可對胎兒造成不良影響。如果在早孕期癲癇發作頻繁，血氧降低，可影響胚胎分化發育, 導致畸型甚至發生流產。在妊娠中、晚期癲癇發作可能出現胎兒宮內發育遲緩、低體重、胎兒宮內窘迫以及新生兒或者學齡前兒童的認知功能障礙和發育遲滯。圍產期病死率為對照組的 2 -3倍。最近一項大型研究又發現癲癇婦女的后代成年后智力、身高、體重都仍較同期普通人群后代低。

8. 癲癇病人可以母乳喂養嗎？

可以。

母乳喂養是所有癲癇母親關心的問題。抗癲癇藥物一般以簡單擴散的方式擴散到乳汁, 與藥物分子量, 蛋白結合率, 脂溶性都有關。母乳中的抗癲癇藥物濃度一般很低。目前僅有左乙拉西坦分泌到乳汁中含量較高，因此需要提醒這些母親如果觀察到小孩出現不良反應要停止母乳喂養。

9. 生育期女性癲癇如何治療？

生育期癲癇女性面臨一個困難的選擇: 停用或者繼續使用抗癲癇藥物治療。已經證實反復癲癇發作對胎兒和母親的危害會遠遠大于抗癲癇藥物對母嬰的不良作用。因此，生育前選擇#!佳個體化治療方案是生育期女性癲癇治療的重要內容。指南推薦#!小劑量單藥有效控制癲癇。如果已經是低～中等量單藥就控制良好的患者需維持治療, 使用多藥治療或者大劑量單藥治療的患者應盡可能在懷孕前6個月調藥，減少抗癲癇藥物用量。已經懷孕就不再主張調藥。但是妊娠期血漿白蛋白水平降低，蛋白結合藥物減少，游離血藥濃度則相對增加，一些抗癲癇藥物需要減量使用。另外，妊娠期一些抗癲癇藥物的代謝增加, 如拉莫三嗪代謝增加，從而導致藥物劑量不足。因此，妊娠期癲癇女性需要每3個月和妊娠最后一個月監測抗癲癇藥物血藥濃度, 調整藥物劑量, 更好地控制癲癇發作。

10. 孕前咨詢

癲癇女性妊娠可能增加癲癇發作, 宣傳并做好生育期癲癇女性患者孕前咨詢是提高患者生活質量的重要環節。孕前咨詢中需要告之患者雖然妊娠可能增加癲癇發作, 可能發生胎兒畸形的風險, 但通過專科醫生的指導, 絕大多數癲癇女性發作控制較好后是可以正常妊娠和分娩。并且知道患者在懷孕前3個月到孕期前3月添加葉酸0.4～4 mg/d, 沒有明確證據證實這種治療一定會降低抗癲癇藥物誘導先天畸形的風險, 但至今沒有發現葉酸治療的不良反應。因此，一直被專家推薦使用。但高劑量葉酸( 4～5mg/d)可使神經管畸形增加。同時，告知患者妊娠11～13 周行超聲檢查可以發現有無神經管缺陷，15～22周查甲胎蛋白對神經管缺陷的發現也有幫助, 20周通過超聲可以發現心臟畸形、唇裂。因為卡馬西平、托吡酯等酶誘導型抗癲癇藥物, 可以增加維生素K的代謝, 導致新生兒維生素K 缺乏, 發生新生兒出血風險。因此，推薦在懷孕最后1個月每天口服維生素K 10 mg。